Inventering av krav på upprättande av arbetsmiljöplan samt förhandsanmälan enligt AFS 1999:3 "Byggnadsoch anläggningsarbete" CHECKLISTA Arbetsmiljöplan 2012-06-05 Beställare Bolag Fastighet Organisationsnummer Välj fastighet Kontaktperson/Faktura referens Utdelningsadress Telefon (inkl riktnummer) E-postadress Postnummer Projnr/Märkning Fakturaadress Postnummer Leverantör Företagsnamn Organisationsnummer Ort Kontaktperson Utdelningsadress Postnummer Telefon (inkl riktnummer) Ort Ort E-postadress Omfattning Hyresgäst/-er Genomförandeform Övergripande genomförandeform Generalentreprenad Totalentreprenad Delad entreprenad AB92 ABT94 ABFF04 Entreprenad AB04 ABT06 Ramavtal En projketspecifik och objektsanpassad arbetsmiljöplan måste finnas innan etablering sker om man svarar JA på någon av frågorna nedan. Ansvaret åligger byggherren. Arbetsmiljöplanen måste vara aktuell och uppdateras. 1 Projektomfattning enligt AFS 1999:3 Aktuellt Ja Nej Anmärkning/Åtgärd 1 Arbetet bedöms pågå mer än 30 dagar och där mer än 20 personer vid något tillfälle sysselsätts samtidigt. 2 Det totala antalet persondagar beräknas överstiga 500. 2 Arbeteten med särskild risk enligt AFS 1999:3 Checklista - Arbetsmiljöplan 2012-05 Aktuellt Ja Nej Anmärkning/Åtgärd 1 Arbete med risk för fall till lägre nivå där nivåskillnaden är två meter eller mer. 2 Arbete som innebär risk att begravs under jordmassor eller sjunka ned i lös mark. 3 Arbete som sådana kemiska eller biologiska ämnen som medför särskild fara för hälsa och säkerhet eller som enligt Arbetarskyddsstyrelsens eller Arbetsmiljöverkets föreskrifter omfattas av krav på medicinsk kontroll. 4 Arbete där de som arbetar exponeras för joniserande strålning och för vilket kontrolleras område eller skyddat område skall inrättas enligt Statens strålskyddsinstituts föreskrifter om kategoriindelning av arbetstagare och arbetsställen vid verksamhet med joniserande stråling. 5 Arbete i närheten av högspänningsledningar. 6 Arbete som medför drunkningsrisk. 1 (2) 2 (2) Aktuellt Ja Nej Anmärkning/Åtgärd 7 Arbetet i brunnar och tunnlar samt anläggningsarbete under jord. 8 Arbete som utförs under vatten med dykarutrustning. 9 Arbete som utförs i kassun under förhöjt lufttryck. 10 Arbete vid vilket sprängämnen används. 11 Arbete vid vilket lansering, montering och nedmotering av tunga byggelement eller tunga formbyggnadselement ingår. 12 Arbete på plats eller område med passerande fordonstrafik. 13 Rivning av bärande konstruktioner eller hälsofarliga material eller ämnen. D Om arbetet ska utföras på en plats där annan verksamhet kommer att pågå samtidigt ska detta beaktas i planen. (AFS 1999:3) 3 Arbetsmiljöplan och förhandsanmälan Aktuellt Ja Nej Anmärkning/Åtgärd Arbetsmiljöplan erfordras (arbete med särskild risk eller 1.A omfattning) enligt ananlys ovan. 1.B Arbetsmiljöplan upprättad och anslagen på arbetsplats. 2.A Förhandsanmälan Arbetsmiljöinspektionen krävs. Förhandsanmälan Arbetsmiljöinspektionen upprättad och 2.B anslagen på arbetsplats. 4 Byggarbetsmiljösamordnare enligt 3 kap. 7§ arbetsmiljölagen. Aktuellt Ja Nej Anmärkning/Åtgärd Byggarbetsmiljösamordnare för planering och 1.a projektering hanteras av: • Byggherren (Diligentia), projektansvarig • Extern projektledare • Entreprenör • Annan (ange) 1.b Byggarbetsmiljösamordnare för uppförande hanteras av: • Byggherren (Diligentia), projektansvarig • Extern projektledare • Entreprenör • Annan (ange) Övrigt Underskrift - Beställare Underskrift - Leverantör Ort och datum Ort och datum Namnteckning Namnteckning Namnförtydligande Namnförtydligande Kopia sänt till FastiJhetschef Driftledare Förvaltare Hyrsgäst Projektchef/ Projektansvarig Projektledare