1. No category

IMPORTERET PROTETIK
AFTRYK SENDES TIL :
Oktobervej 49
8210 Aarhus V
Tlf.: 73 404 404
Fax:73 404 403
E-mail: info@ elysee-dental.dk
(Fotos sendes hertil)
www.elysee-dental.dk
1
2
KRONE
KRONER & BROER
ORDRENR.:
Tandlæge:
Patient:
CPR-nr.:
Send venligst:
STIFTKRONE
Ordresedler:
 Kroner/broer import
 Stel/proteser/skinner import
 Implantater import
 Dansk protetik
HELFINER
BRO
IN/ONLAY / FACADE
METAL / KERAMIK DESIGN
Højædel
PONTIC
Ædel
4
5 dg. længere levering
Lava Zirkonia
Tæt
e.max ZirPress
8
7
6
5
4
3
2
17
47
16
46
15
45
14
44
13
43
12
42
8
7
6
5
4
3
2
Infra
Helzirkonia
............... mm
18
48
Let*
*Standard
1 + 1
2
3
4
5
6
7
8
11
41
21
31
22
32
23
33
24
34
25
35
26
36
27
37
28
38
1 - 1
2
3
4
5
6
7
8
Angiv elementer
Montering i artikulator?
Artex TK
5
OKKLUSION
Procera Zirkonia
Skulderporcelæn
Incisal/okklusal:............................
Grundfarve: ..................................
Cervikal: .......................................
Beskriv translucens:.....................
Fissur-bemaling:...........................
Andet:...........................................
Fladekontakt
*Standard
Cercon
Ling/okkl. metal
3 Farve/karakteristik:
Normal*
Forma
Oralt + cervicalt metal
Cr/Co
STIFTOPBYGNING
Disse typer er zirkoniahætter
med yderporcelæn:
Palat.- lingual metal
Titanium
MARYLAND BRO
e.max Press/CAD
*Standard
Metalkant (…….mm)
Pd/Ag
Andet:
 Transportbokse
 Adresselabels
HELKERAMIKKONTAKTPUNKT
*
Ingen metalkant
Oral kant (.....…mm)
M/K
Poser:
 Normale
 Små
Plastik
Kavo
Bemærkninger: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Patientaftale:
NB. Se leveringsskema!
Dato: .............................
Tid: ................................
............................................................................................................................................
Ønsker opkald til tandlæge
Forbeholdt Elysee Dental:
HEL
PARTIEL
IMPLANTATDELE
Type
Tripple-metal
Tripple-plastik
Over
Under
Over
Startdato:
Antal
Under
Metal-ske
Plastik-ske
Indiv. ske
Model
Bid:Farve
Snorkeskinne
Billeder:
Protetik:Krone/Bro
Bidskinne
Andet:
Stel/Protese
Foto pr. e-mail:
Behold sidste side til
egen administration