1. No category

Åkunneseandreinnenifraogsegselvutenifra-de3eerhvavijobbermestmedi
forhold8lpersonermedemosjoneltustabilpersonlighetsforstyrrelse-entendeter
individueltellerigrupper.Mentalisering.
Mi3målmeddissetrekvarterene(deltito),erågidereenlitenmulighet8låsepå
dennepasientgruppenmedetmildtogforståelsesfulltblikk,sedeminnenfra,og
sam8digsepådereselvutenframedetmildtogforståelsesfulltblikk,hatoleranse
foregnereaksjoner,mensam8digviteatmanstårstø3.
Kanskjeen”takehomemessage”kanvære”smimensjerneterlunkent”.
Forpasientgruppenmeddissosia8vlidelse,kanen”huskeregel”væreatvisomleger
”måassosiereforåseatpasientendissosierer”.Deteraltsåmangesub8letegnsom
kanviseossvei8låforståatpasientenikkeharenvanligopplevelseavsegselvog
omverdenen.
Fellesfordissetopasientgruppene,eratpasienteneoGestharopplevdtraumerien
ellerannenforstand.
1
Tumulter,oppmerksomhet,appellerende,relasjonssøkende.Påkallervår
nysgjerrighetogengasjement.Deiscenese3erogse3erpåspisseneksistensielle
dramasomerallmenngyldige.
Dennepersonlighetstypenvarenavdeførste8låbliobservertogbeskrevet;
psykiatrienharkanskjeetslagselsk/hat-forhold8ldennepasientgruppen,slikdeselv
harsvart/hvi3-opplevelseromverden.Deterle3ålasegsmi3eavdissepasientene,
medsineintense,drama8skeogfølelsesladdeutsagnogmeninger,ogmedsin
uendeligetomhetogsårbarhetibunn.
Ordet”borderline”kommerfraatdeerpågrensenmellompasienteravpsyko8sk
typeognevro8sktype.Deterfascinerendeatfolkkanoppføresegiet
grensepsyko8skfelt,medenforvriddopplevelseavsammenhengerogvirkelighet,og
medpsyko8skeopplevelser,mensomallikevelerrealitetsorienterte.Manfantutat
standardpsykoanaly8skteknikkikkefungertefordem.
Determuligåhaeffek8vterapi(ikkenårdetgjeldermålti8d,menieffekt,da
terapienemåværelangvarigeforågipasientenenyeogkorrigerendeerfaringer)i
formavoverføringstolkninger(ikkesomdenneterapeutenpåbildet!),MBT
(mentaliseringsbasertterapi;bådepedagogiskopplegg,samtalegruppeog
individuelt),ogDBT(dialek8skaRerdsterapi).
2
Ikliniskesammenhengererdetunnvikendepfogborderlinepfsomerhyppigst
forekommende.0,7-1,2%avbefolkningen,men”kjennesmerut”iklinikken.Alvorlig:
høydødelighetgjennomselvmord;9-10%avdemsomkommerikontaktmed
behandlingsapparatet.Likemangekvinnersommenn,menkvinnenedominerer
helsevesenet,ogmenneneirusfeltetogifengsler.
Envissarvelighet,isamspillmedmiljømessigefaktorer.Hyperreak8vitetidet
limbiskesystemetogmanglendehemmingfraprefrontalcortex(mangelfullhemming
avimpulsivaggressivitet).Reagerersterkerepåfølelsesladdebilderenn
kontrollpersoner.Opplevermeruspesifisertindreubehagidagliglivet.Størrevansker
medåiden8fisereegnefølelser.
3
Øktforekomstavoppveks3raumer;8dligeseparasjonerogtap,fysiskogpsykisk
mishandling,konflikRyltogfremmedgjørendeforeldre-barn-relasjoner,ogsærlig
utpekersegseksuelleovergrepogincest(somerspesieltskadeligiG.
iden8tetsutvikling).Viseretutrygt8lknytningsmønster,prototypeforuheldig
8lknytningeratsamspilletmedomsorgspersonerupredikerbart:vekslingmellom
overinvolvering,ikkeværementalt8lgjengeligogfeiltolkningavbarnets
sinns8lstand.Trengeraltsåikkevære”synlige”ogdrama8skeoppvekstvilkår,menfor
barnetsutviklingerdetdrama8sk.Barnetbrukerallenergipååregulereforholdet8l
8lknytningspersonene,istedenforpåuRorskingavverdenogåfalle8lro”isintrygge
base”.Konsekvensenerdårligevne8lmentalisering,ogdermedselvutviklingog
evnen8låtolkedetsomskjermellomfolkpåenadekvatmåte.Deblirofferfor
stadigskiGendeselv8lstander,deoverveldesavfølelserogfeiltolkerandres
intensjoner.
4
Utviklingmellomgrensermellomsegselvogandreerenkrevendeprosessi
oppveksten,ogdettar8dåforståandresaRerd.Vimåfortolke.Avog8ltolkervifeil.
Nårvisnakkeromborderlinepf,såhandlerdetbl.a.omåikkeklareåfortolkeverken
egnesellerandresfølelserogintensjoner.Følelsene”skyterovermål”,enteniden
eneellerandreretningen.Iblanterdetvanskeligåvitehvorenselvslu3erogandre
begynner,somvedpsykose.Verdenkanopplevessomflytende,somved
dissosiasjon.Detsiersegselvatålevesomde3e,ikkeiperioder,menhvereneste
dag,ervanskeligogkrevende.Deterogså”smi3somt”,ogfordemsomlevermed
menneskermedemosjonellustabilitet,ogforfastlegerogandrebehandlere,såer
detogsåvanskeligogkrevende.ViuRordrespåsåmangeulikemåter,ogkanskjekan
dettaflereårogkreveavstandførmanserhvamanharværtigjennomisamspill
medpasienten,hvordesterkefølelsene,opplevelsenavåblioverkjørt,opplevelsen
avatpasientenikkeblirreierdigbehandletavandre-førmanforstårde3e,ogser
påsakenmedli3andreøyne.
5
Kjennetegn:Desperateanstrengelserforåunngååbliforla3,mangeustabileog
intensemellommenneskeligeforhold(medvekslingmellomekstremidealiseringog
devaluering),iden8tetsforstyrrelse(ustabilselvfølelse,kanskiGemeningogplan
raskt),potensieltselvødeleggendeimpulsivitet,gjenta3eselvmordsforsøkeller
selvskadingellertrusleromde3e,følelsesmessigustabilitetpga.hyperreak8vitet
(intensepisodiskdysfori,ellereuforiellerirritabilitetellerangstav8mers8lfådagers
varighet-vanskeligåskilleiG.bipolaritet),kroniskfølelseavtomhet,intenstog
upassendesinne/raseri,forbigåendeogstressutløsteparanoidetankerelleralvorlige
dissosiasjoner–vanskeligåskilleiG.psykose.
Fryktenforforla3het,vanskenemedseparasjonogåfinnesegselvsomindivid.
Selvetharbehovbådeforselvstendighetog8lknytning.Hvordankanmankommeet
annetmenneskenærutenåmistesegselv?
6
Komorbiditet:Bulimi,rusavhengighet,bipolarlidelse,PTSD.Kanogsåhaandrepf
sam8dig,særligparanoid,an8sosial,histrioniskognarcissis8sk.Nega8vtforbundet
medunnvikendepf.Ikkemerdepresjonogangstennvedandrepf.Huskåall8d
sjekkeiG.komorbiditet,dade3ekankrevebehandlingisegselv,ogervik8giG.
stabiliseringavpf.
Derehørerhvorvondtde3eer?Detkrevesavossatviforståratde3eerdet
grunnleggende.Dakanvifåempa8.Bådemedpasienten,ogmedossselv,somskal
jobbemedenpasientmedsågrunnleggendemangler.Vikanikkeklaredetalene,vi
blirkanskjenødt8låtenkeatherklarerviikkeåhele,menålindre.Måleterå
forbedrementaliseringsevnen,oghvordanvikanbrukedenneevnen8låforstå,
regulereoggiu3rykkforfølelserpåhensiktsmessigemåter.
7
Diff.di.:Bipolarlidelse,særligskilletmellombipolarIIogbord.pf.Hypomani:
Oppstemhetsperioden(øktenergi,snakkesalighet,redusertsøvnbehov,kri8kkløshet,
eufori,ekspansiveideer)skalvarei4dager,ikkehasammenhengmed
interpersonligehendelserogikkehasammenhengmedrus.Krevernøyeintervju.
Sammemedpas.meddysfori,somopplevernoendagermed”normalthumør”som
mani…
8
Behandling:Anbefalesteamrundtpasientene,individuellplan,kriseavtaler,avtaleromrollefordelingfastlege,
kommune,dps,sykehus.Sværtheterogengruppepasienter,vanskeligåfinnee3opplegg:
Utagerendeogselvdestruk8ve:Langeinnleggelser
Noebedrefungerende:Lang8dsdagavdelingsbehandling
Andrefungererihverdagslivetvedstabiliseringhosprivatprak8serendepsykolog/psykiater
MangemedlavGAF(40-55),AAP,”mangeogsammensa3elidelser”,behovforIP
Noensårbareoggrensepsyko8ske(eks.schizotypetrekk)
Kriminelle(an8sosialetrekk)
Devaluerendeogarrogante(narcissis8sketrekk)
Sårbare,avhengige,klamrende(unnvikendetrekk).
Bulimiskesympt.somkreversamarbeidiG.enhetforspiseforstyrrelser
Rus-samarb.medrusavd.
PTSD-traumebehandling
Bipolarlidelse-beh.medstemningsstabiliserendemed.ogforsøkeålageenmerkontrollerthverdag
Depresjon,angst.
Terapi:Blandingavindividuellbehandlingoggruppe.Fordeselvdestruk8ve,selvmordstruede:DBT(dialek8sk
aRerdsterapi)harvisteffektiGselvskading,legevaktsbesøk,innleggelse,ogellersMBT(mentaliseringsbasert
terapi),entenforalvorligsykemedGAFunder40medlang8dsterapi,ellermerintensivpolikliniskbehandlingi
grupperogindividual-medenpsykoeduka8vkomponent(mindreselvskadendeaRerd).MBTliggerte3ereopp
8lhvamanerutdannet8liNorge,medpsykoterapi/objektrelasjonsorientert,ogharkanskjemereffektpå
depresjons-ogangstproblema8kk.
IG.kogni8vterapi;detvisersegatpas.Ikkefølgeropphjemmeleksen.I8lleggbørterapienhafokuspåaffekter
ogforholdet8lterapeuten.Mangelpatologiogmanglendesammenhengiselvet;ikkesågodtegnetfor
kogni8vterapi.Hellerdaskjematerapi(Young),altsåmodifiserteutgaveravkogni8v.
Psykodynamiskpsykoterapiogstø3eterapiogsåbra.
9
Primi%vtforsvar:Deterfraværetavmodentforsvar,ikkeatdetbrukesprimi8vtforsvar,som
kjennetegnerborderline/psykose-8lstander.Hvakanmangjenkjenne?Kjennetegnesvedatman
ikkeforståratfolkerseparatefraenselv,ogatandreerkonstante,medbådegodeogdårligesider.
Spli%ng:Nårenpersondeleropplevelserinnibare-godeellerbare-dårlige,utenatdeterromfor
gråsoner,usikkerhet,tvetydighetellerambivalens(ambivalenskreveratmanharmotstridende
følelseri?.etkonstantobjekt).Redusererangstogbeholdeselvaktelsen.TerapeutenkanoppfaEes
sompersonifiseringenavinkompetanse,neglekt,ondskap–imenshansistukeikkekunnegjøre
annetenngodt.Nårpas.konfronteresmeddeEe,vildenbaresiat”deterfæltatdetersånn,at
sannhetenvaratdensomvirketsågodnåvisersegåværesåforferdelig”.”SmiEer”pådenmåten
atmanfåranJpaJellersympaJforenpasient,kaninfluerehelesykehusavdelinger.
Omsorgspersonerslitesheltut.
ProjekJvidenJfikasjon:Pas.serterapeuten/andrepåenforvriddmåte,somerbestemtuJfrapas.
sinoppvekstogdeindreobjekterdenharmedseg,derelasjonerdeharmedseg,ogiJllegglegger
denpresspåterapeuteni?.åopplevesegselvsomensompasserJldisseubevissteopplevelsene.
Typiskforpsykoseogborderline.Manfangesienrelasjonderpasienteneroverbevistomatviføler
enbestemtfølelse/holdning,samJdigsompas.kjemperforåfåossJlåføleneEoppdeEe/haden
holdningen.
Soma8sering:Sammenhengmedtraumeribarndom,utrygg8lknytning,alexitymi,ellermanglende
språkforaffekt.
Ac8ngout:Handlingistedenforåfinneordsombeskriverfølelsen,automa8sert,dissosiertfra
følelsen.Måleggesmerke8lforålærenoeavdet.Seksualisering:Entypeac8ngout.
10
Medisiner:Usikkert.Antakeligvissomperiodiskemedisineristressfyltelivsfaser,og
ikkepolyfarmasi.Aripiprazolvedgrensepsyko8ske8lstander/kogni8vdysfunksjon,
evt.Seroquelvedsøvnvanskeri8llegg.Lamictalvedselvdestruk8vimpulsivitetog
affek8vdyskontroll.SSRIvetmanikkeomegentligharnoenplass.
Pasienteneribehovavlangvarigreguleringsstø3e,ogs8kkordeter”myeskal8lfor
atdetskalmonne,framange”.Mankanaltså,uanse3sinegodeintensjoneroglyst,
ikkeståaleneibehandlingenavdisselidelsene,ogmankanikkealenesnudenne
skjevutviklingen.Mensomfastlegekanmanværeenstabildelavetteam,ogman
hardenunikerollensomdensomkanse3eigangetteamrundtpasienten;
økonomisktrygghetviaNAV,fastsamtalepartnerikommunenmedpsyk.spl.,henvise
8lspesialisthelsetjenesten,stø3e8ltakiG.barn/Barnevernet,holdeordenpå
medisiner,skrivea3ester,hafasteavtalermedpasientenogværemedhjelperiG.
”smimensjerneterlunkent”oghjelpeteamet8låikkelasegvippeavpinnen,men
sam8digværevåkneiG.forandringeristemningsleiet;deterenreellfareforsuicid
sommanikkemåoverse.
11
Overgangenmellomborderlineogdissosiasjon:
Denfyrstesong:Omtraumer,8llit,ustabilitetogdissosiasjon.Følelserbarekommer
8loss,vikanikkesåle3styreatdekommer.Følelserkanværebevissteogubevisste.
Andregangererdetsomatvioversvømmes,ogeroverfyltavenfølelse.Vikanblir
reddforfølelser,dethenderatviikkeforstårfølelsene.IDenfyrstesongservi
hvordanmorsrolleeråhjelpebarnetmedåregulerefølelser.Affek8vspeiling.
Barnetlæreromfølelserisamspillmedomsorgspersoner.Detharogsåsi3medfødte
bidrag8lrelasjonen.
Ikkealleersåheldige.Barnetharetaltoverskyggendebehovforåbevaresine
8lknytningsrelasjoner,forutendemreduseressjansenforoverlevelseogutvikling.
Barnettenkerikke”morerikkebraformeg”.Barnettenker”mormishandlermegog
avvisermegfordijegikkeergodellersnillnok”.Barnetvilprøveåværegodogsnill,
ikkeprotestereellerværesint,fordidetdabevarerfølelsenavåkunnepåvirke
situasjonen,oghindrerdenskremmendeogmaktesløsefølelsenavåikkekunne
påvirke.Detertryggereogmeriden8tetsstabiliserendeåleggeskyldenpåsegselv,
foråbevaredetgodebildetavforeldrene.(Fairbairn,themoraldefence).
”Dukanikkeforandre8geren,mendukanskyldepådegselvhvisduvekker8geren;
dumålistedeg,væreifullberedskap,bevegedegvarsomt”.
12
Affekterogfølelserkny3es8l8dligerehendelser/hukommelsesspor-kanfåsamme
følelsenårmantenkerpåen8dligerehendelse,ellernårmanubevisstassosierer8l
en8dligerehendelse,entenpga.tanker,fysiskereaksjoner,ellerensituasjonsom
minnerom.Densinns8lstandensommandase3esi,kaniblantværevanskeligå
spore8lbake-kanoppleveåplutseligværeienannensinns8lstand.Dissosiasjon;
”theescapewhenthereisnoescape”.
13
Enmestringsstrategieller8lpasningsommennesketkanbrukeforåhåndtereoverveldende
ogsværttrauma8skehendelser.Erfaringerblirikkenaturligkobletsammen,opplevelser
integreresikke,ogmanoppleversegogverdensomikkesammenhengendelenger.Barns
evne8lintegreringermindreutvikletennhosvoksne,ogevnen8låfåen
sammenhengendeoghellivshistoriebliralvorligskadet.Integrering:Åskillemellomfor8d
ognå8dogfram8d;dvs.åkunneværeinå8denselvomviser8lbakeellerplanlegger
framover.Vieravhengigeavtryggeemosjonelleogfysiskeomgivelsernårvivokseropp.
Dissosia8viden8tetsforstyrrelseerikkedetsammesomdissosiasjon.Dr.JekyllogMr.Hyde.
Freuddefinertedissosiasjonsomenforsvarsmekanismekny3et8lsmertefulleog
trauma8skeopplevelser.Dissosiasjoninnebærerenendringibevissthets8lstanden,som
kaninvolvereulikegraderavvåkenhet,forankringiegenkropp,forankringiegnetankerog
minnerogiden8tet(fremmedgjøringiforhold8lsegselv-depersonalisering),tapav
kontaktmedfølelserogmedkontrolloveregnefølelser.Bevissthetsinnskrenkedefuge8lstander,ut-av-kroppen-opplevelser,selek8vthukommelsestapomegenhistorie,
opplevelseavåværebesa3avondeånder,følelseavåskiGepersonlighet,vernhet/tåkei
hodet,forskjelligeopplevelseravatverdenrundtforandrerseg/forandrede
størrelsesforhold(fremmedgjøringiforhold8lomgivelsene-derealisering).Evnen8lå
kunneendreegenbevissthets8lstandantarmanstammer8lbake8lfrys-responsen,og
evnen8låkunneforlatekroppen,hengersammenmedåtålekulde,sult,tørste,smerte.-
ogmentaletraumer.
14
Dettrengsklareredefinisjonavdissosiasjonsbegrepet.Deteretdiagnose-overgripende
begrep,davimåværevåkneforatallepasientgrupper,uanse3diagnose,kanhavært
utsa3forovergrepellerha3trauma8skepåkjenninger.
”KompleksPTSD”eretbegrepviiklinikkenkjennerpasienterigjeni,vitrengerdetforå
klareåbeskrivemangepasientersproblema8kk,mendiagnosenfinnesikkeennå.
BegrepetkompleksPTSDfangeroppdenstorepasientgruppensomviserproblemerog
symptomerkny3etaffektregulering(vanskermedåtolerereogreguleresterkefølelser),
relasjoner8lsegselvogandre(nega8vtselvbildeogsterkskyldfølelse,vanskermedå
stolepåandre,mensam8digvanskermedåse3egrenserforandre),ogtrauma8ske
minner,evt.konsentrasjonsvanskerog8ngmanikkehusker.Soma8sering/kroppslige
plager(medisinskuforklarlige,menogsåovervektavfak8skemedisinskeproblemer),og
dissosieringi8llegg.Kompleksfordideteretmersammensa3bildemed
8lleggsproblema8kknårpas.har8dligetraumerog8lknytningsskader.Nåkandiagnosen
F62.0Vedvarendepersonlighetsforandringe3erkatastrofalelivshendelserbrukessom
diagnose,mendendekkerikkedetsamme.
Tilstandenerpregetavgjenopplevelse,unngåelse,fysiologiskoverak8vering,ogidetsiste
ermanbli3meroppmerksompåendissosia8vsubtypeavPTSD,pregetavfysiologisk
underak8vering.1/3rapportereromslikeunderak8veringssymptomer.
15
Detervanskeligådiagnos8serefordipas.nestenaldrikommeri
behandlingsapparatetmeddissosiasjonssymptomersomhenvisningsgrunn,menrus,
depresjon,spiseforstyrrelse,psykosesymptomer,PTSD,selvskading,suicidalitet.
SymptomenekommeroGeikkeklarereframførivoksenalder,ogførde3eharde
ha3diagnosersomdepresjon,fobi,PFellerschizofreni.
Dissosiasjonkangistorfunksjonssvikt,menpas.eroGeflinke8låskjuledet;verken
deellerderundtdemønskeråfokuserepådetvondesomharvært.
Værenøyeogforsik8geidiagnos8seringen;DESi8llegg8lSCID-D,ognå:TDSI
(Traumaanddissosia8onsymptominterview).SDQ-20,foråfangeoppden
somatoformedelenavdissosiasjonen.TEC(trauma8cexperiencesscale).
-alvorligehodesmerterellerandresmerterdetervanskeligåforklare
-stortoleranseforsmerte
-kroppsligesymptomersomtapavhørsel,syn,bevegelse,smertefølelse.Plutselig
smerte,sveyng,kribling,kvalme,krampeanfall.”Kroppenhusker”.
-tapav8d;kanikkegjøreredeforhvasomharskjedddeleravdagen,første3erpå
merkeatduikkeharvært8lstede,enfølelseavåvære8lstedeogikkesam8dig
-amnesiforvik8gehendelserilivet
-fårhøreavandrehvahan/hunharsagtellergjort,somhan/hunselvikkehusker
-andreleggermerke8lforandringeripersonensværemåte
-oppdager8ng,klær,håndskriGsommanikkegjenkjennersomsi3
16
-fremmedgjøringfrakroppenellersegselv(depersonalisering)-kanværeganske
vanligforossnårvierstresset,somomvierverne,medienfilmetc.
-fremmedfølelsefraomgivelsene(derealisasjon)-hjemmetforeksempelvirkeruekte,
hører8ngsomlangtbortefra,osv.
17
18
Borderlineellerdissosia8vlidelse?
Mangelikhetstrekkmellomsymptomerogmønstre;detustabileistemning,interpersonlige
relasjoner,selvbildeogaffekter,samtimpulsivitet.OGelangvarigtrauma8sertibarndommen,
somoGeogsåkangikompleksPTSDogdissosiasjonssymptomer.
Dissosiasjon,psykoserogschizofreni
Noenavdedissosia8vesymptomenekanminneompsykose;både8lstandenemedlavere
bevissthetsnivåover8d,og8lstandermedhallusinatoriskeopplevelser.Ogvierjosåreddeforå
missepsykosediagnose,ikkegirik8gbehandling8dlignok…Mendedissosia8vepasientenevil
hadenrealitetstestendeevnenintakt.Somregelvilhallusinasjoneneværeavkorterevarighet,
ogmer”forståelige”u8fratraumetsompas.harha3.Pas.oppleverendobbelvirkelighet,oghar
størreevne8låkommentere,huskeogreferere8linnholdetisinevrangfores8llinger.
Psyko8skepasienterharoGebarehallusinatoriskeopplevelserfraénsansekvalitetomgangen,
mendedissosierteharforflere,typiskatdehørerplagsommelyder,sam8digsomdeser
skyggerisynsfeltet.Ikkeallepsykosepasienteroppleverpsykosesymptomenesomplagsomme,
menveddissosiasjonerde3emertypisk.Skve3enhetenkanmistolkessomparanoia.
PTSD,depresjonogdissosiasjon
DemedPTSD,ellerPTSDogdepresjonsam8dig,e3erenulykke,haddesymptomerlengreenn
demsombarehaddedepresjon(somkanskjeklarteåforholdeseg8lulykken).Sammenfallmed
8dligerelivshendelserogbelastninger,ogsymptombildetogkronisitetene3erulykken.”Man
blirikkesterkereavtrauma8skmotgang”.KlinisksermansammenhengmellomPF,dissosiasjon
ogtrauma8sering,mensammenhengeneogdediagnos8skeskillelinjeneerforliteklarlagt.
19
”Toleransevinduet”erenmetaforforhvordanvitålerulikekroppsligereaksjoner
somnervesystemetstyrer.Nårviharetak8veringsnivåvikantåle,ervii
toleransevinduet,ogdaerviistand8lålære,tenke,leke,oppdageogværeirelasjon.
Uro,aggresjon,ADHD,impulsivitet,tankekjør,fight/flight-reaksjoner,selvskading,
rus:Hyperak8vering
Freeze-reaksjoner,nedstemthet,nummen,vern,tom,selvskading,rus,energiløshet,
dissosiasjon:Hypoak8vering
Mål:Utvidetoleransevinduet.Hjelpepasienten8låblibedre8låreguleresegselv
8lbake8ltoleransevinduet.
Utviklingstraumerkangiennevrobiologiskskjevutvikling,medhyperarousal.
20
21